Wie ist die laparoskopische Cholezystektomie

Die laparoskopische Cholezystektomie hat sich zu einer ausgereiften Operationstechnik entwickelt, die von der Mehrheit der Patienten akzeptiert wird und sich durch weniger Traumata, weniger Schmerzen und schnelle Genesung auszeichnet.

(1) Angaben

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter gt; 3cm.

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) Relative Kontraindikationen

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) Absolute Kontraindikation

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronisch atrophische Cholezystitis, Gallenblase kleiner als 4,5 cm 1,5 cm, Wandstärke gt; 0,5 cm (Ultraschallmessung).

Begleitet von hämorrhagischen Erkrankungen und Gerinnungsstörungen.

Personen mit unvollständiger Funktion wichtiger Organe, schwer tolerierbarer Operation und Anästhesie sowie Personen mit Herzschrittmacher (Elektrokoagulation und Elektrokauterisation sind verboten).

Der Allgemeinzustand ist schlecht, es ist nicht für eine Operation geeignet oder der Patient ist alt, es gibt keinen starken Hinweis auf eine Cholezystektomie, Zwerchfellhernie.

Das Spektrum der Indikationen für die laparoskopische Chirurgie erweitert sich mit der Entwicklung der Technologie. Einige Krankheiten, die ursprünglich Kontraindikationen für eine Operation waren, wurden auch versucht, durch Laparoskopie abgeschlossen zu werden. Wenn die sekundäre Choledocholithiasis durch einen laparoskopischen Eingriff teilweise behoben wurde. Mit entsprechender Erfahrung können weitere Erkrankungen laparoskopisch behandelt werden.

(4) Chirurgisches Verfahren

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

Der Operateur und der erste Assistent halten jeweils eine Stoffhandtuchzange, um die Bauchdecke von beiden Seiten der Nabelgrube anzuheben. Der Operateur hielt die Pneumoperitoneum-Nadel (Veress-Nadel) mit Daumen und Zeigefinger seiner rechten Hand, übte Kraft auf sein Handgelenk aus und stach senkrecht in die Bauchhöhle oder leicht schräg in die Beckenhöhle.

Bei der Punktion, wenn die Nadel die Faszie und das Peritoneum durchbricht, gibt es zweimal ein Gefühl des Durchbruchs; Beurteilen Sie, ob die Nadelspitze in die Bauchhöhle eingedrungen ist. Eine Spritze mit Kochsalzlösung kann angeschlossen werden. Wenn sich die Nadelspitze in der Bauchhöhle befindet, zeigt sie Unterdruck an. Verbinden Sie die Pneumoperitoneum-Maschine. Wenn der Aufblasdruck 1,73 kPa nicht übersteigt, zeigt dies an, dass sich die Pneumoperitoneum-Nadel in der Bauchhöhle befindet. Am Anfang nicht zu schnell aufpumpen. Verwenden Sie eine geringe Durchflussmenge, 1 2 l pro Minute.

Beobachten Sie gleichzeitig den intraperitonealen Druck an der Pneumoperitoneummaschine. Der Druck während des Aufblasens sollte 1,73 kPa nicht überschreiten. Ist sie zu hoch, weist dies auf eine falsche Position der Pneumoperitoneumnadel hin, die Anästhesie ist zu flach und der Muskel nicht locker genug. Eine entsprechende Anpassung sollte vorgenommen werden. Wenn sich der Bauch auszubeulen beginnt und die Leberdämpfungsgrenze verschwindet, kann auf automatisches Aufblasen mit hohem Durchfluss umgeschaltet werden, bis der vorgegebene Wert (1,73 2,00 kpa) erreicht ist. Zu diesem Zeitpunkt beträgt die Inflation 3,4 l, der Bauch des Patienten ist vollständig vorgewölbt, und die Operation kann begonnen werden.

Heben Sie die Bauchdecke mit einer Handtuchzange an der Nabelpneumoperitoneumnadel an und punktieren Sie mit einem 10-mm-Trokar. Die erste Punktion hat eine gewisse "Blindheit", was ein gefährlicherer Schritt in der Laparoskopie ist. Seien Sie besonders vorsichtig. Den Trokar langsam drehen und gleichmäßig in die Nadel einführen. Beim Betreten der Bauchhöhle besteht das Gefühl, dass der Widerstand plötzlich verschwindet. Öffnen Sie das geschlossene Luftventil und Gas entweicht. Dies ist der Erfolg der Punktion. Schließen Sie die Pneumoperitoneum-Maschine an, um einen konstanten Druck in der Bauchhöhle aufrechtzuerhalten. Legen Sie dann das Laparoskop ein und punktieren Sie an jeder Stelle unter Überwachung des Laparoskops.

Punktieren Sie im Allgemeinen 2 cm unterhalb des Xiphoidfortsatzes und setzen Sie eine 10-mm-Hülse für den Entladungshaken, den Klemmapplikator und andere Instrumente ein; Punktion 2 cm unterhalb des Rippenrandes der rechten mittleren Klavikulalinie oder 2 cm unterhalb des Außenrandes des M. rectus abdominis und des Rippenrandes der Axillarfront mit einem 5-mm-Trokar zum Einsetzen des Irrigators bzw. der an der Gallenblase fixierten Fasszange. Zu diesem Zeitpunkt sind das künstliche Pneumoperitoneum und die Vorbereitungen abgeschlossen.

Aufgrund der Herstellung des Pneumoperitoneums und der ersten Trokarpunktion können die großen Blutgefäße und Eingeweide in der Bauchhöhle versehentlich verletzt werden und sind während der Operation nicht leicht zu finden. In letzter Zeit haben viele Menschen eine kleine Öffnung in den Nabel gemacht, um das Peritoneum zu finden, und den Trokar zum Aufblasen direkt in die Bauchhöhle eingeführt. Nach erfolgreicher Herstellung des Pneumoperitoneums wurde mit der Operation begonnen.

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann39;s bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

Wenn der Stein zu groß ist, um aus dem Einschnitt entfernt zu werden, können Sie auch zuerst die Gallenblase öffnen, die Gallenflüssigkeit in der Gallenblase mit einem Sauger aufsaugen und nach dem Zerkleinern des Steins mit einer Pinzette einzeln herausnehmen. Wenn ein Stein in die Bauchhöhle fällt, nehmen Sie ihn heraus. Nachdem Sie überprüft haben, dass sich kein Blut und keine Flüssigkeit in der Bauchhöhle befindet, ziehen Sie das Laparoskop heraus, öffnen Sie das Ventil der Kanüle, um das Kohlendioxidgas in die Bauchhöhle abzulassen, und ziehen Sie dann die Kanüle heraus. Die Inzision mit 10 mm Kanüle wird mit dünnem Faden als Faszienschicht für 1 2 Stiche vernäht und jede Inzision mit steriler Klebefolie verschlossen.

(5) Größere Komplikationen

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

Die Inzidenz von Gallengangsverletzungen und Gallenaustritt liegt bei etwa 10 Prozent. Es sollte genügend Aufmerksamkeit geschenkt werden. Dies ist hauptsächlich auf die unklare Anatomie des Calot-Dreiecks zurückzuführen, insbesondere auf die mangelnde Wachsamkeit gegenüber der häufigen Variation des Choledochus oder des Cysticus. Beim Durchtrennen des Ductus cysticus wurde der Gallengang versehentlich thermisch geschädigt, während der Operation kam es zu keinem Gallenaustritt, und die Nekrose und das Abfallen des Gewebes im thermisch geschädigten Bereich nach der Operation könnten ebenfalls zu einem Gallenaustritt führen. Außerdem finden sich im Gallenblasenbett oft große vagale Gallengänge. Die intraoperative Elektrokoagulation kann nicht vollständig koagulieren, und es kann sich auch ein Gallenleck bilden. Die wichtigsten Manifestationen einer Gallengangsverletzung sind starke Schmerzen im Oberbauch, hohes Fieber und Gelbsucht. Patienten mit typischen Manifestationen werden in der Regel rechtzeitig nach der Operation behandelt; Einige wenige Patienten zeigten jedoch nur ein aufgeblähtes Abdomen, Appetitlosigkeit, niedriges Fieber und eine fortschreitende Exazerbation. Solche Patienten sollten engmaschig überwacht werden. Es wurde berichtet, dass einige Monate nach der Operation eine intraabdominelle Gallenansammlung gefunden wurde. Um zu beurteilen, ob ein Gallenverlust vorliegt, hängt es hauptsächlich von Ultraschall oder CT ab und wird dann durch Feinnadelpunktion unter Anleitung von Ultraschall oder CT oder Radionuklid-Hepatocholangiographie bestätigt.

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

Die andere ist die unklare Anatomie des Leberportals oder die falsche Klemmung der rechten Leberarterie oder der richtigen Leberarterie aufgrund einer Gallenblasenarterienblutung. Es gibt auch Berichte über Verletzungen der Pfortader während der Anatomie. Es gibt Berichte über Nekrose der rechten Leber, die durch falsches Abklemmen der Leberarterie verursacht wurde.

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high reduce pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.